CONSULTE EL CRONOGRAMA DE CONCILIACIÓN DE GLOSAS

 


¿QUÉ ES EL POS-S?

Es el conjunto de servicios de salud a los que tiene derecho un afiliado del Régimen Subsidiado. Su finalidad es la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la curación de la misma en caso de presentarse, y la rehabilitación de acuerdo con la normatividad vigente.

¿QUÉ BENEFICIOS RECIBO COMO AFILIADO A LA EPS CAPITAL SALUD EPS - S?


ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS, INTERVENCIONES Y SERVICIOS COMPLEMENTARIOS CUBIERTOS EN EL POS-S

En el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado se cubren las actividades, procedimientos e intervenciones descritas a continuación:

ACCIONES PARA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Son todas las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública.

    • Vacunación.
    • Atención del parto y del recién nacido.
    • Atención en planificación familiar a hombres y mujeres: se brinda información y asesoría sobre el método anticonceptivo más indicado para que decida de manera libre y responsable, en qué momento desea tener hijos. Se cubren los métodos temporales y definitivos utilizados en la planificación familiar, según lo dispuesto en el Plan de Beneficios para el Régimen Subsidiado.
    • Detección temprana del cáncer de cuello uterino: la toma y lectura de la citología será asumida por Capital Salud EPS - S, además de la biopsia en resultados y estudio anatomopatológico con coloración de rutina.
    • Atención preventiva en salud oral.
    • Detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual.
    • Detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo en el menor de diez años.
    • Detección temprana de las alteraciones del embarazo.
    • Detección temprana de las alteraciones en jóvenes de 10 a 29 años.
    • Detección temprana de las alteraciones de los adultos mayores a partir de los 45 años cada 5 años.
    • Colposcopia con biopsia y estudio anatomopatológico con coloraciones de rutina para la detección precoz del cáncer cervico-uterino.
    • Esterilización quirúrgica femenina.
    • Vasectomía o esterilización masculina como método definitivo de planificación familiar.

 

ACCIONES PARA LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD

El POS-S en el esquema de subsidio pleno, incluye las actividades, procedimientos e intervenciones según los siguientes niveles de cobertura y grados de complejidad:

    • Cobertura de servicios de primer nivel de complejidad: el plan cubre la atención para todos los afiliados en el Régimen Subsidiado, de todos los eventos y problemas de salud susceptibles de ser atendidos por médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados, en forma ambulatoria o con hospitalización según lo definido legalmente. (Acuerdo 008 / 09).
    • Los servicios incluyen la consulta de medicina general, consulta y tratamientos odontológicos básicos, atención hospitalaria, suministro de medicamentos, exámenes de diagnósticos (laboratorio clínico, radiografías) y atención de urgencias.
    • Cobertura de servicios de segundo y tercer nivel de complejidad.

 

CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO 2011

    • Atención integral de la mujer embarazada y atención integral, es decir atención del proceso de gestación, parto y puerperio.
    • Atención ambulatoria por ginecobstetricia y atención hospitalaria quirúrgica (incluyendo el legrado obstétrico y/o no quirúrgico).
    • La consulta de oftalmología y optometría, para los menores de veinte (20) años y mayores de sesenta (60) años, con suministro de lentes y monturas hasta por un valor del diez por ciento (10%) de un Salario Mínimo Mensual Legal Vigente.
    • Atención de casos con diagnóstico de cataratas de cualquier procedencia y grupo de edad, que incluye tratamiento con o sin lente intraocular y atención de las complicaciones inherentes a las cataratas y a su tratamiento.
    • Atención de rehabilitación funcional.
    • Los menores de 13 años tienen derecho al POS Contributivo.*
    • Para los menores de 18 años de edad se garantizan los servicios del POS Subsidiado, a menos que los mismos hayan sido prescritos y solicitados antes de cumplir dicha edad y que se hayan diferido por razones médicas (máximo hasta 30 días calendario a partir de cumplir los 18 años) siempre y cuando medie previa autorización de Capital Salud EPS - S y sólo para el servicio autorizado.*
    • Atención de los casos de ortopedia y traumatología:
      • Atención ambulatoria, artroscopias diagnósticas y terapéuticas, excepto cirugía de mano.
      • Atención hospitalaria, excepto cirugía de mano.
      • Ayuda diagnóstica de resonancia magnética en los casos atendidos por ortopedia de forma hospitalaria.
      • Atención en fisiatría y terapia física con actividades, procedimientos e intervenciones de acuerdo a la Ley.
      • Atención hospitalaria de cualquier grupo de edad en los casos o eventos de estudio de causas de enfermedades que requieran atención en la especialidad de ortopedia y traumatología, así como actividades de endoscopia diagnóstica y terapéutica.
    • Atención de los siguientes procedimientos quirúrgicos: apendicetomía, histerectomía, colecistectomía, herniorrafía inguinal, herniorrafía crural, herniorafia umbilical.
    • Actividades, intervenciones y procedimientos de medicina física y rehabilitación descritas en la normatividad vigente.
    • El suministro de orótesis y órtesis incluidas en el POS-S se hará en calidad de préstamo, con el Compromiso de su devolución al terminar el uso.
    • Atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes diabéticos tipo 2 de 45 años o más, que incluye: consulta médica por primera vez especializada ambulatoria para evaluación o valoraciones, incluyendo particularmente la necesaria para la valoración del sistema visual, de la función cardiovascular y circulación periférica, del sistema nervioso, del sistema osteomuscular y para evaluación de la función renal, consulta ambulatoria con nutricionista, consulta ambulatoria de valoración por psicología, exámenes paraclínicos o complementarios incluidos en el POS-S y medicamentos para el uso de diabetes mellitus tipo 2 que no son exclusivos de uso especializado y cubiertos por el POS-S.

 

(Acuerdo 395/08)

Atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes hipertensos de 45 años o más, que incluye: consulta médica especializada ambulatoria para evaluación o valoraciones, incluyendo particularmente la necesaria para la valoración del sistema visual, sistema nervioso, cardiovascular y para evaluación de la función renal, exámenes paraclínicos o complementarios incluidos en el POS-S y medicamentos para el uso de hipertensión arterial, que no son exclusivos de uso especializado y cubiertos por el POS-S.

(Acuerdo 395/08)

Atenciones de alto costo: garantiza la atención en salud a todos los afiliados en los siguientes casos:

Casos de pacientes con diagnóstico de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, de cualquier etiología y en cualquier grupo de edad que requieran atención quirúrgica, incluyendo actividades y procedimientos de cardiología y hemodinámica para diagnóstico, control y tratamiento en los casos que se requieran, así como la atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio, así como la reprogramación de marcapasos durante los primeros treinta (30) días posteriores al egreso, la prótesis endovascular Stent coronario convencional no recubierto, la cardiectomía del donante y el transporte o preparación del órgano en los casos de trasplante de corazón, las actividades, intervenciones y procedimientos de medicina física y rehabilitación cardiaca para los casos quirúrgicos contemplados.

Según el Auto 342A de la Corte Constitucional el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo cubre a los niños y las niñas menores de 18 años desde el 1 de octubre de 2009.

RÉGIMEN SUBSIDIADO 9

Casos de pacientes que requieran atención quirúrgica para afecciones del sistema nervioso central de cualquier etiología y en cualquier grupo de edad, incluyendo las afecciones vasculares y neurológicas, intracraneales y las operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos según las coberturas del POS-S. Incluye atención de las afecciones de columna vertebral y/o del canal raquídeo siempre que involucren daño o probable daño de médula como consecuencia de un trauma que requiera atención quirúrgica, bien sea por neurocirugía o por ortopedia y traumatología.

Casos de pacientes en cualquier edad con diagnóstico de insuficiencia renal aguda o crónica con actividades, procedimientos e intervenciones de cualquier complejidad necesaria para la atención de la insuficiencia renal y/o sus complicaciones inherentes a la insuficiencia renal. Además, determinación de microalbuminuria para el diagnóstico de ERC.

Casos de paciente clasificado como gran quemado, es decir, que presenten los siguientes síntomas:

  1. Quemaduras profundas mayores al 20% de extensión de superficie corporal.
  2. Quemaduras profundas en cara, manos, periné o pies independientemente de su extensión.

Casos de infección por VIH, atención integral del portador asintomático del virus VIH y del paciente con diagnóstico de SIDA. Prueba de genotipificación para el VIH, de acuerdo a las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes con VIH/SIDA.

Casos de pacientes con cáncer: la cobertura comprende la atención integral ambulatoria y hospitalaria necesaria en cualquier nivel de complejidad.

Atención de pacientes que requieran reemplazo articular parcial o total de cadera o rodilla que incluye:

  1. Los procedimientos quirúrgicos, la prótesis y los derechos de hospitalización de la complejidad necesaria.
  2. Las actividades, intervenciones y procedimientos de medicina física y rehabilitación para los pacientes sometidos a reemplazo.
  3. El control y tratamiento posterior.

Cuidados intensivos: garantiza la atención dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): pacientes críticamente enfermos, salvo las excepciones establecidas en el POS-S. Neonatos (recién nacidos) frente a todas las patologías de cualquier causa que requieran atención en la UCI. La cobertura de medicamentos está incluida durante el tiempo de permanencia en UCI, de conformidad con lo establecido en el listado de medicamentos vigente.

Cobertura de servicios de hospitalización diferentes a la UCI: para atención hospitalaria de los casos y eventos descritos en el presente documento, el POS-S cubre habitación compartida en los servicios de hospitalización general de la complejidad necesaria. Sólo para las coberturas del POS-S.

MEDICAMENTOS

Las EPS deben garantizar los medicamentos descritos en el Manual de Medicamentos vigente del sistema, siempre y cuando se trate de los casos y eventos referidos en el presente acuerdo.

COBERTURA DE SERVICIOS EN CASOS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO

En caso de que los costos ocasionados por la atención de accidentes de tránsito superen lo establecido en las normas vigentes sobre la materia, la EPS cubrirá los servicios necesarios siempre y cuando se traten de casos y eventos o servicios establecidos en el POS-S.

ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

Las EPS del Régimen Subsidiado, deben garantizar la atención inicial de urgencias conforme la definición contenida en la normatividad vigente. La atención subsiguiente y/o el tratamiento definitivo solamente será garantizado por la EPS si corresponde a los casos y eventos descritos para el POS-S.

¿QUÉ ES UNA URGENCIA?


Es alteración a la integralidad física, funcional y/o mental de una persona, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad que comprometen su vida o funcionalidad y que requieren acciones oportunas de los servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas permanentes o futuras. (Acuerdo 008 / 09).

Las urgencias son atendidas en cualquier IPS del territorio nacional, sin que para esto, sea necesario autorización previa de Capital Salud EPS - S.

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PARA COMUNIDADES INDÍGENAS


Las EPS del Régimen Subsidiado que afilian a la población indígena, deberán concertar con las comunidades indígenas la adecuación sociocultural y logística de los contenidos del POS-S, previa aprobación de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud y aprobación definitiva de la Comisión de Regulación en Salud, dentro del tope máximo de la UPC subsidiada sin disminuir los contenidos previstos en el POS-S. Igualmente deberán ser concertadas las formas de prestación de servicios del POS-S, objeto de¿ la concertación y las IPS que constituyen la red prestadora.

CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO 2011

BENEFICIOS EN ESQUEMA DE SUBSIDIOS PARCIALES

Los servicios establecidos legalmente.

SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL POS-S

Para los afiliados al Régimen Subsidiado, los servicios no incluidos en el POS-S serán financiados por las direcciones territoriales de salud en el nivel de su competencia, con los recursos del Sistema General de Participaciones para Salud en el componente de prestación de servicios de salud en lo no cubierto por subsidios a la demanda.

EXCLUSIONES DEL POS-S

Los servicios que no están expresamente incluidos en el Plan de Beneficios, se encuentran excluidos del Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado, tales como:

    • Cirugías estéticas.
    • Tratamientos de nutrición con fines estéticos.
    • Tratamientos de fertilidad e infertilidad.
    • Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médicas.
    • Tratamientos de várices con fines estéticos.
    • Tratamientos para las enfermedades del sueño.
    • Monturas para lentes.
    • Fajas, plantillas y sillas de ruedas, muletas, medias para várices, zapatos ortopédicos, corsés y fajas.
    • Tratamientos de periodoncia, ortodoncia y prótesis dentales.
    • Medicamentos que no sean esenciales o genéricos.
    • Tratamientos educativos.
    • Tratamientos, actividades, insumos y medicamentos no contemplados expresamente en el POS-S, como:
      • Artículos suntuarios y cosméticos.
      • Cepillo y seda dental.
      • Champús de todo tipo.
      • Cirugía estética con fines de embellecimiento.
      • Complementos vitamínicos.
      • Corsés ortopédicos.
      • Medicamentos para la memoria.
      • Edulcorantes o sustitutos de la sal.
      • Enjuagues bucales y cremas dentales.
      • Fajas ortopédicas.
      • Jabones.
      • Leches o cremas hidratantes.
      • Lentes de contacto.
      • Líquidos para lentes de contacto.
      • Lociones antisolares o para las manchas en la piel.
      • Medias con gradiente de presión o de descanso.
      • Medicamentos para disminuir el apetito.
      • Medicamentos o sustancias que no estén expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos y Terapéutica.
      • Medicamentos para la impotencia sexual.
      • Trasplante de órganos distintos al trasplante renal, de médula ósea, de córnea y el de corazón con estricta sujeción a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las respectivas Guías Integrales de Atención.
      • Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.
      • Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada en fase crónica o no aguda y no crítica.
      • Tratamiento para várices con fines estéticos.
      • Tratamientos capilares.
      • Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental.
      • Tratamientos nutricionales con fines estéticos.
      • Tratamientos o curas de reposo o del sueño.
      • Tratamientos para la infertilidad.
      • La internación en instituciones educativas ni en entidades de asistencia social tipo ancianato, hospicio, orfanato, hogar sustituto, guardería o granja protegida.
      • Pañales desechables.

 

  1. El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el POS-S.
  2. Así mismo en cuanto a la atención en la UCI, se encuentran excluidos los siguientes casos.

    • Pacientes poli traumatizados mientras no se haya definido la conducta quirúrgica o neuroquirúrgica.
    • Pacientes en estado terminal de cualquier etiología.

 

RÉGIMEN SUBSIDIADO

    • Pacientes con diagnóstico de muerte cerebral o descerebrada.
    • La mamografía ni la biopsia de mama en casos de tamizaje.
    • La unidad de cuidado intermedio o especial.