TARIFAS

Periodos de Carencia

A los afiliados y usuarios del Régimen Subsidiado no se les puede exigir un periodo de carencia o semanas previas de afiliación para acceder a los servicios de salud.


¿QUÉ ES UN COPAGO?

Respuesta:

Es la cantidad de dinero que deben pagar los afiliados como parte del valor del servicio requerido. Tiene como finalidad, ayudar al financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

¿DEBEN CANCELARSE COPAGOS EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO?

Respuesta:

Si.

¿QUÉ SERVICIOS ESTÁN SUJETOS AL COBRO DE LOS COPAGOS?

Respuesta:

Están sujetos los servicios de segundo y tercer nivel de complejidad. Los niveles se encuentran establecidos de la siguiente manera:

I Nivel: Medicina general.
II Nivel: Medicina especializada.
III Nivel: Hospitalización y cirugía.
IV Nivel: Enfermedades de alto costo (catastróficas).

¿CUÁLES SON LOS PORCENTAJES DE LOS COPAGOS?

Respuesta:

Nivel 1 del SISBÉN:
Los afiliados clasificados en el nivel 1 del SISBÉN no cancelan copagos.

Nivel 2 y 3 del SISBÉN:
Los afiliados clasificados en el nivel 2 y 3 del SISBÉN deben cancelar el valor del copago que corresponde  al diez por ciento (10%) del valor del costo del procedimiento sin que el cobro por el mismo exceda a la mitad (1/2) de un Salario Mínimo Legal Mensual Vigente. El valor máximo por año calendario será de un  (1) SMLMV.

TOPES

Porcentaje del servicio

Valor máximo copago por Año 2014

Valor máximo por evento
Nivel 2 y 3 del SISBÉN

10%

$308.000

Valor máximo por año

  1. SMLMV

$616.000

 

¿QUÉ PERSONAS ESTÁN EXENTAS DE COPAGOS?

Respuesta:

La atención para la población señalada a continuación por cualquier servicio, actividad, procedimiento e intervención incluida en el POS-S será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos:

  1. Niños durante el primer año de vida.
  2. Población de clasificación 1 mediante la encuesta SISBÉN (cualquier edad).
  3. Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBÉN, tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las de nivel 1 del SISBÉN tales como:
    • Población infantil abandonada mayor de un año.
    • Población indigente.
    • Población en condiciones de desplazamiento forzado.
    • Población indígena.
    • Población desmovilizada (ver numeral 4).
    • Personas de la tercera edad en protección de Hogares Geriátricos en instituciones de asistencia social.
    • Población rural migratoria.
    • Población ROM.
  4. El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBÉN, no será sujeto del cobro de copagos siempre y cuando se clasifique en el nivel 1 del SISBÉN.
  5. Población beneficiaria del proyecto de gratuidad (Aplica sólo para Bogotá).
  6. La atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos para cualquier población de cualquier edad y condición socioeconómica, en los siguientes servicios:
    • Control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones (Cesárea, Pomeroy Vasectomía).
    • Servicios de promoción y prevención
    • Programas de control en atención materno infantil
    • Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles
    • Enfermedades catastróficas o de alto costo (Resolucion5521 de 2013 Art 126 literal B)
    • La atención de urgencias
    • La consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS-S y consulta de urgencia.
    • Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral de patologías.

CUOTAS DE RECUPERACIÓN

Reguladas en el Decreto 2357 de 1995, artículo 18, afiliados al regimen subsidiado, para la prestación de servicios no incluidos en el plan obligatorio de salud subsidiado (eventos NO POS-S):

Nivel 1 del SISBÉN: pagará el 5 % del total de la cuenta hasta un (1) Salario Mínimo Legal Mensual Vigente por el mismo evento.

Nivel 2 del SISBÉN: pagará el 10 % del total de la cuenta hasta dos (2) Salarios Mínimos Legales
Mensuales Vigentes por el mismo evento.

Nivel 3 del SISBÉN: pagará el 30 % del total de la cuenta hasta dos (3) Salarios Mínimos Legales Mensuales Vigentes por el mismo evento.

TOPES

Porcentaje cuota de recuperación

Valor máximo por evento

Nivel 1 del SISBEN

5%

$616.000

Nivel 2 del SISBEN

10%

$1.232.000

Nivel 3 del SISBEN

30%

$1.848.000


GRATUIDAD

(Aplica sólo Bogotá)

El Decreto 345 del 15 de octubre de 2008, el Distrito Capital implementa el "proyecto de gratuidad" del cual serán beneficiarios los niños y las niñas entre uno (1) y cinco (5) años, las personas mayores de sesenta y cinco (65) años y las personas en condición de discapacidad severa, excluyéndolas de:

  1. Las cuotas de recuperación que se generan por la prestación de servicios de salud en lo no cubierto por el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, para la población antes descrita e identificada en los niveles 1 y 2 del SISBÉN.
  2. Los copagos que se generan por la prestación de servicios de salud, contemplados en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado para la población antes descrita e identificada en el nivel 2 del SISBÉN.

Se considera con "Discapacidad Severa" a la persona que no tiene o no posee mínimas capacidades para ejecutar actividades de la vida diaria, lo que la hace totalmente dependiente y que requiere siempre apoyo de otras personas y de ayudas técnicas.

La gratuidad a este grupo poblacional se dará a medida que se vayan identificando los beneficiarios por medio del censo, "Registro para la Localización y Caracterización de Personas con Discapacidad", elaborados por el DANE e incorporados al comprobador de derechos de la SDS. La cual se responsabiliza de entregar a las ESE, IPS y EPS-S las bases de datos con las novedades de registros cada vez que estas vayan identificando a los beneficiarios.

Circular Única Superintendencia Nacional de Salud


1.13. Publicación copagos por parte de las Entidades Promotoras del régimen subsidiado
Los representantes legales de las Entidades Promotoras de Salud del régimen subsidiado, en cumplimiento del principio de información al usuario contenido en el Acuerdo No. 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud deberá llevar a cabo la publicación del sistema de copagos y cuotas moderadoras.

Así mismo deberán informar y divulgar ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto, los mecanismos aplicación y cobro de las mismas.
La información se deberá publicar en un medio masivo de información y contener como mínimo los siguientes datos:
1.13.1. Ofrecer el concepto de las cuotas moderadoras y de los copagos.
1.13.2. Precisar a qué usuarios se les aplica.
1.13.3. Indicar los servicios a los cuales se les aplica la cuota moderadora y el copago, mencionando sus respectivas excepciones.
1.13.4. Indicar el monto en pesos, de las cuotas moderadoras y copagos, en los diferentes rangos de ingreso salarial, con su respectivo porcentaje del salario mínimo vigente.
1.13.5. Indicar la frecuencia de aplicación de las cuotas moderadoras y de los copagos.
1.13.6. Indicar los procedimientos de recaudo que la entidad utilizará.
1.13.7. Indicar los topes de los copagos por evento y el total de eventos por año

Acuerdo 260 de 2004.
Articulo 5 numeral 2.

2. Información al usuario. Las Entidades Promotoras de Salud deberán informar ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto y los mecanismos de aplicación y cobro de cuotas moderadoras y copagos, a que estará sujeto en la respectiva entidad. En todo caso, las entidades deberán publicar su sistema de cuotas moderadoras y copagos anualmente en un diario de amplia circulación.

Articulo 13 Parágrafo 1
Parágrafo 1º. Todas las Entidades Promotoras de Salud deberán establecer y hacer público en un medio masivo de información, por lo menos una vez al año, su Plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, o cualquier modificación a este.